우리나라의 건강보험 제도는 국민 누구나 의료서비스를 부담 없이 이용할 수 있도록 다양한 장치를 마련하고 있습니다. 그중에서도 ‘본인부담상한제’는 환자가 1년 동안 부담하는 의료비가 과도하게 늘어나는 것을 방지하기 위해 도입된 중요한 제도입니다. 질병이나 부상으로 장기간 치료를 받게 되면 병원비가 빠르게 늘어나 가계에 큰 부담이 될 수 있습니다.
본인부담상한제는 이러한 경제적 부담을 줄이기 위해, 소득 수준에 따라 연간 의료비 상한선을 정하고 이를 초과한 금액을 환급해 주는 장치입니다. 특히, 고액의 의료비가 발생하는 중증질환자나 장기 입원 환자에게 실질적인 도움을 주고 있어 국민의 건강권 보장과 의료 형평성 확보에 큰 역할을 하고 있습니다.
이번 글에서는 본인부담상하제의 개념부터 신청절차, 환급 과정 등 최신내용을 바탕으로 정리하였으며, 이후 나에게도 본인부담 상한액 초과금이 있는지 조회 해보실 수 있습니다.
2025 본인부담상한제?
본인부담상한제는 국민건강보험의 급여 적용 진료에서 환자가 1년간 직접 부담한 금액이, 소득 수준에 따라 정해진 상한선을 초과하면 그 초과분을 국민건강보험공단이 환급해주는 제도입니다. 이 보험의 핵심은 “예상치 못한 고액 의료비로 인한 가계 부담 완화”이며, 비급여 항목(예: 상급병실료, 성형·미용 수술, 선택진료비 등)은 제외됩니다. 또한, 사전급여 방식이 유지되어 병원에서 일정 금액 이상 본인 부담이 발생한 경우 병원이 공단에 직접 청구해 환자에게 즉시 부담 경감을 제공합니다.
이 방식은 특히 고소득층이나 장기 입원 환자에게 효과적이지만, 일부 요양병원은 이 방식에서 제외되기도 하므로 병원 선택 시 사전 확인이 필요합니다.
2025 본인부담상한액 기준
▶ 2025년 진료분 기준, 연간 본인부담상한액(일반 진료 기준)
| 소득분위 | 일반 진료 상한액 (연간) | 요양병원 입원 120일 초과 시 상한액 |
| 1분위 (저소득층) | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 240만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 396만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 569만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 684만 원 |
| 10분위 (고소득층) | 826만 원 | 1,074만 원 |
예를 들어, 연간 본인부담금이 600만 원 발생했고, 소득분위가 6~7분위(상한액 320만 원)라면, 280만 원을 환급받을 수 있습니다.
특히, 요양병원에 120일을 초과하여 입원한 경우 상한액이 일반보다 높기 때문에, 요양병원 이용 시 해당 조건을 반드시 확인해야 합니다.
▶소득분위 확인
본인부담상한제 환급 금액을 정확히 계산하려면 자신의 소득분위(1~10분위)를 알아야 합니다. 2025년 기준, 가장 정확하고 간편한 방법은 다음과 같습니다:
[공식홈페이지 안내]
https://www.nhis.or.kr/nhis/index.do
국민건강보험
본인부담상한제 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 부담하는 제도입니다.
www.nhis.or.kr
PC: 홈페이지 접속 → 공동인증서 로그인 → [조회/납부] 메뉴에서 최근 낸 건보료 확인
https://play.google.com/store/apps/details?id=kr.or.nhic
The건강보험 - Google Play 앱
The건강보험 서비스는 공단 홈페이지내의 주요 콘텐츠를 국민들이 모바일에서 쉽고 빠르게 많은 정보를 접할 수 있도록 구성하였습니다.
play.google.com
스마트폰 앱: 앱 설치 후 로그인 → [민원여기요] → [조회] → [납부확인서] 순서로 조회 가능
직장가입자라면, 본인의 건강보험료를 확인한 후 × 2를 해주면 가구 기준 소득액에 맞는 총보험료가 나옵니다.
지역가입자는 고지서나 앱, 홈페이지를 통해 직접 납부액을 확인하면 되며, 따로 곱할 필요가 없습니다.
확인한 보험료를 가구원 수 기준 ‘소득판정 기준표’와 비교하세요. 2025년 기준 최신 표는 건강보험공단이나 보건복지부 공식 발표 자료를 참고하면 됩니다.
예를 들어, 4인 가구 기준 중위소득(100%)일 때 직장가입자의 본인부담 보험료 기준은 약 219,196원입니다.
맞벌이가구는 각 배우자의 보험료를 합산하여 가구 기준 소득분위를 판단해야 합니다.
예를 들어, 남편 보험료 본인 부담이 20만원, 아내가 15만원이면 합산 35만원 → 상위 10% 수준인지 확인할 수 있으며,
2025년 기준 직장가입자 상위 10%는 본인 부담 기준 월 275,000원 이상, 지역가입자는 51만원 이상입니다
2025 본인부담상한액 환급 절차
1) 사전급여 방식
동일 의료기관 내에서 연간 본인부담금이 기준을 초과하면 병원이 공단에 직접 청구해, 환자가 초과금을 바로 부담하지 않도록 조치합니다.
다만, 요양병원의 경우 이 사전급여 대상에서 제외되므로 사전 적용 여부를 미리 확인해야 합니다.
2) 사후(자동) 환급 방식
연말에 본인부담금을 정산해 상한을 초과한 환자에게 공단이 자동으로 환급 대상 안내를 발송합니다. 안내문 수령 후, 온라인(국민건보 홈페이지 또는 앱)이나 방문, 우편 통해 신청할 수 있습니다. 계좌 정보가 이미 등록되어 있으면, 별도 신청 없이 자동 입금되기도 합니다.
3) 신청 절차와 소요 기간
① 병원비 연간 합산 → 기준 초과 시 공단에서 안내문 발송(보통 8~9월경)
② 안내문을 받으면 신청서 작성 후 제출(온라인/방문 가능)
③ 신청 후 약 1~2주 이내 환급금이 입금됩니다. 일부는 신청 하루만에도 지급되는 사례도 있습니다.
4) 유의할 점
- 사후 신청 기한은 보통 2년 이내이며, 이를 넘길 경우 환급 대상에서 제외될 수 있으니 주의해야 합니다.
- 건강보험료 체납이 있는 경우, 환급금을 체납액 상환에 먼저 사용할 수 있습니다.
- 주소 변경이나 계좌 정보 미등록 등으로 인해 안내가 늦어지거나 환급이 지연될 수 있으므로 미리 확인해두는 것이 좋습니다.
2025 본인부담상한액 꼭 알아두어야 할 내용
1) 해당 대상자
- 건강보험 직장가입자, 지역가입자, 피부양자는 모두 대상입니다. 물론 외국인 및 재외국민도 포함됩니다.
- 다만, 의료급여 수급자는 다른 기준으로 운영되며, 본 제도와는 별도로 적용될 수 있습니다.
2) 비적용 항목
- 비급여 항목: 상급 병실 차액, 성형·미용, 일부 특진 비용 등
- 전액 환자가 부담하는 진료, 선별급여 항목, 일부 치과·한방 항목 등은 제외됩니다.
3) 기타 유의사항
- 병원 예약 전 해당 의료기관이 사전급여 적용 대상인지 확인하면 비용 절감에 도움이 됩니다.
- 환급 안내 우편을 놓치거나 미처 신청하지 않아 정보 미등록 상태로 남아 있는 경우, 자동 입금되지 않을 수 있으니 계좌 등록을 권장합니다.